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A causa delle varianti cliniche con cui l'infestazione può presentarsi e per la somiglianza con altre malattie cutanee generalizzate pruriginose, la diagnosi può risultare problematica. A volte i cunicoli sono alterati o distrutti dal grattamento e terapie topiche precedenti parzialmente efficaci possono averne ridotto il numero o renderne difficoltosa la localizzazione. Se la diagnosi è dubbia, è opportuno rintracciare l'acaro, le uova o campioni dei suoi escrementi (es. tramite estrazione con un ago, raschiamento della superficie cutanea con una lama) da destinare all'esame microscopico, ma queste tecniche richiedono l'intervento di un operatore esperto e la visibilità delle gallerie. In caso di sospetto di scabbia, il trattamento può risultare quindi opportuno anche in assenza o con negatività dell'esame microscopico di conferma. L'assenza di trial clinici in grado di caratterizzare al meglio il profilo di sicurezza dei principi attivi di FUCICORT ® per la salute fetale e le evidenze sperimentali poco incoraggianti estendono le suddette controindicazioni all'uso anche alla gravidanza ed al successivo periodo di allattamento al seno. In generale, tuttavia, data la breve emivita di Actilyse e il minimo effetto sui fattori della coagulazione, non è necessario reintegrare i fattori di coagulazione.La maggior parte dei casi di emorragia possono essere controllati interrompendo la terapia trombolitica e anticoagulante, ripristinando il volume plasmatico, e applicando manualmente una pressione al vaso responsabile dell'emorragia.
La biancheria intima usata di recente, le federe, le lenzuola e gli asciugamani devono essere lavati in lavatrice ad una temperatura di 60° C o mantenuti in un sacco di plastica chiuso per almeno 72 ore sino a che gli acari non muoiano. Qualora non trattata, la scabbia può essere associata con una infezione batterica secondaria sostenuta da stafilococchi o streptococchi; queste infezioni possono mascherare la parassitosi. L'uso di FUCICORT ® è controindicato nei pazienti ipersensibili al principio attivo o ad uno dei suoi eccipienti, nei pazienti affetti da infezioni virali, batteriche e micotiche non adeguatamente trattate, da acne rosacea e dermatiti periorali. Non sono al momento note interazioni farmacologiche degne di nota clinica, seppur occorre ricordare come la contestuale assunzione di farmaci inibitori del sistema citocromiale possa determinare un incremento delle concentrazioni ematiche della quota di corticosteroide assorbita.
Contemporaneamente, si manifesta una eruzione papulare pruriginosa più generalizzata, che non sembra legata ad una evidente attività degli acari . Le gallerie (papule tipicamente bianche o grigie, sottili, tortuose, con una vescicola scura terminale contenente la femmina dell'acaro) si trovano soprattutto negli spazi interdigitali, sui polsi,sui gomiti e sui pilastri ascellari, ma possono essere rinvenute sui piedi, sulle caviglie, sui genitali , sui capezzoli e sul palmo delle mani. Nei bambini al di sotto dei 2 anni di età, la parassitosi spesso si presenta sotto forma di lesioni vescicolari e interessa le aree glabre del volto, della testa, del collo, del cuoio capelluto, della pianta dei piedi e le zone retroauricolari.
Può migliorare con l'uso di emollienti , crotamitone, corticosteroidi topici o antistaminici sedativi orali la sera prima di andare a letto. Un fallimento deve essere, invece, sospettato se, dopo il trattamento, il prurito aumenta di intensità o compaiono nuovi cunicoli a qualsiasi stadio. I fallimenti si verificano per lo più come conseguenza di un trattamento non corretto (es. mancata applicazione sull'intera superficie corporea) o quando non vengono trattati contemporaneamente i soggetti infestati e le persone che hanno avuto stretti contatti con loro, consentendo così la reinfestazione.
"...La chiamavano Rosa ed era bella/odorava di fiore appena sbocciato/in via Saint Vincent/.../quando la stesero sulla tavole/era tanto bianca/che seppellendola/i becchini dissero che la piccina/era crepata il giorno delle nozze/in via Saint Vincent ". Una vicenda presentata qui in maniera molto toccante; lascia a bocca aperta il pensiero che le prostitute di Brassens, come anche le Bocca di Rosa e le bambine di Via del Campo di De André, abbiano un’antenata di tale levatura . Non manca neanche uno dei pezzi più noti del repertorio militante pacifista francese La boutte rouge di Montheus. Ovviamente tali canzoni sono affrontate per sottolineare il legame ideale con la tradizione popolare francese; non a caso Renaud, anche in funzione antintelletualistica, non sceglie di interpretare le composizioni, a lui pur così vicine, dei grandi autori, ma quelle passate quasi anonime nella memoria collettiva.
Allo stato attuale delle conoscenze, l'associazione tra permetrina crema al 5% e ivermectin orale viene considerata l'opzione terapeutica più efficace. L'Antiscabbia CMè una crema contenente benzocaina 2%, benzile benzoato 5% e permetrina 2,5%; una sola applicazione, con un tempo di permanenza in sede di 24 ore, viene indicata come sufficiente per guarire la parassitosi. L'attività antiscabbia del prodotto deriverebbe dall'azione sinergica della permetrina e del benzile benzoato. Nei casi gravi i benefici attesi devono essere valutati verso i potenziali rischi.In studi preclinici non sono stati osservati effetti teratogeni dopo somministrazione per infusione endovenosa a dosi farmacologicamente attive. Anche se le due applicazioni di permetrina hanno guarito l'infestazione, il paziente può continuare ad avvertire prurito per diverse settimane; il prurito non sta ad indicare che il trattamento ha avuto esito negativo.
Oltre al già menzionato, peraltro recente,Scabianile al crotamitone 10%, le preparazioni registrate per il trattamento della scabbia si limitano, infatti, a 2 soli prodotti, l'Antiscabbia CMePaf. In caso di scabbia crostosa o di epidemie all'interno di case di riposo per anziani può rendersi necessario ricorrere all'ivermectin orale. Il trattamento con un acaricida è indicato per chiunque abbia contratto l'infestazione o abbia avuto contatti cutanei diretti col soggetto infestato. Nelle persone affette dalla forma più contagiosa di scabbia, quella crostosa, il trattamento deve essere esteso anche a coloro che hanno avuto contatti indiretti (es. attraverso la biancheria da letto).
In due piccoli studi verso placebo, condotti su un totale di 53 pazienti con scabbia, una singola applicazione di malathion allo 0,5%, lasciato sulla cute per ore, ha eradicato l'infestazione nel 67-83% dei pazienti nell'arco di 2-4 settimane. Questi dati richiedono una conferma; l'efficacia del farmaco non è stata valutata in studi randomizzati. Il farmaco assorbito dopo applicazione topica perde rapidamente la sua tossicità ad opera delle carbossilesterasi plasmatiche. In Italia è disponibile una preparazione di malathion in gel allo 0,5% indicata per il trattamento della pediculosi.
Laddove il trattamento dovesse fallire nonostante l'adozione di tali precauzioni, va effettuato un ciclo di terapia con ivermectin orale. La scabbia crostosa si riscontra più facilmente in persone con grave immunodepressione o in anziani sottoposti a terapie incongrue protratte . Ciò non è raro, stante l'oggettiva difficoltà di diagnosi precoce in età avanzata sia per l'obiettività clinica atipica frequente, sia per l'irregolare presentazione del sintomo prurito, che può essere presente anche in anziani non infestati e, viceversa, assente o modesto in anziani affetti da scabbia. L'uso di FUCICORT ®, soprattutto se prolungato a lungo nel tempo o se realizzato da pazienti sensibili, potrebbe determinare la comparsa di effetti collaterali locali quali eritema, dermatite da contatto, ipertricosi, atrofia cutanea, strie e telangectasia.
Il rischio di emorragie può aumentare con l'uso di derivati cumarinici, inibitori dell'aggregazione piastrinica, eparina o altri agenti che influenzano la coagulazione. Qualora si svilupasse una reazione anafilattoide, sospendere l'infusione ed adottare opportuna terapia.Evitare l'uso di cateteri rigidi. L'infusione deve essere regolata in base ai valori di aPTT variabili da 1,5 a 2,5 volte il valore normale.
La trasmissione è di frequente riscontro nell'ambito del nucleo familiare; tra gli adulti, il contagio avviene prevalentemente per contatto sessuale. Il periodo di incubazione dalla contaminazione alla comparsa dei sintomi varia da 2 a 6 settimane per l'infestazione primaria, ma può essere di sole ore in caso di reinfestazione. Il rischio di diffusione tramite indumenti, biancheria da letto, asciugamani e tappezzeria utilizzati dai membri della stessa famiglia o comunità è basso, ma può aumentare se il paziente è affetto dalla scabbia a croste, caratterizzata da una massiccia infestazione da acari.
In due studi non controllati, il crotamitone, sotto forma di crema o lozione, applicato per 3-5 giorni consecutivi, ha eradicato la scabbia nel % dei 100 bambini trattati (età 2 mesi-2 anni). Negli studi randomizzati di confronto diretto, il crotamitone si è dimostrato inferiore alla permetrina in crema al 5% e, pur essendo registrato anche in Italia come acaricida , di fatto non viene utilizzato nel trattamento della scabbia per la scarsa efficacia; può contribuire ad alleviare il prurito. Le misure per il controllo di epidemie di scabbia all'interno di istituti di ricovero per anziani o di ospedali si applicano per più casi di scabbia comune o anche per un solo caso di scabbia crostosa non preventivamente posta in isolamento. Si tratta di misure spesso molto complesse, che richiedono l'intervento di operatori esperti, nonché una meticolosa e attenta pianificazione.
Una metanalisi della Cochrane di 5 studi controllati, randomizzati, indica che la permetrina in crema al 5% è più efficace del lindano all'1% (in molti paesi, compreso il nostro, ritirato per problemi di neurotossicità) e del crotamitone al 10%. In due studi controllati, randomizzati, condotti su 181 adulti e bambini, dopo 4 settimane, una singola applicazione di permetrina in crema al 5% ha guarito lo stesso numero di pazienti (88-100%) di due somministrazioni di ivermectin 200 mcg/kg, a distanza di 2 settimane l'una dall'altra (95%). La singola applicazione di permetrina si è dimostrata superiore alla singola dose di ivermectin (70%) o alla singola applicazione di crotamitone in crema al 10% (58%) nell'eradicazione della parassitosi. La permetrina risulta ben tollerata; sono segnalati lievi e transitori effetti indesiderati locali comprendenti bruciore, fastidio o formicolii.
I sintomi principali sono causati da una reazione di ipersensibilità nei confronti degli acari presenti nei cunicoli e dei loro prodotti (es. saliva, escrementi). Negli adulti, l'infestazione si presenta in modo caratteristico con un prurito generalizzato, persistente e molto intenso. Il prurito spesso si aggrava di notte quando il paziente è a letto al caldo (e l'attività degli acari aumenta).
La scabbia è causata dalSarcoptes scabiei,varietàhominis,un acaro non visibile a occhio nudo scoperto dal medico toscano Cosimo Bonomo alla fine del '600. Dopo l'accoppiamento, il maschio adulto rimane sulla pelle, mentre la femmina scava una galleria nello strato corneo ad una velocità di 2-3 mm al giorno. Le uova si schiudono entro 3-4 giorni, liberando una larva che fuoriesce dalla volta del tunnel scavando brevi cunicoli sulla superficie cutanea, dove rimane sino a maturazione. In un singolo individuo infestato, si possono rinvenire femmine, ma il numero può raggiungere le centinaia e le migliaia in caso di scabbia crostosa.
Rara fino a trenta-quarant'anni fa, è divenuta ovunque nuovamente frequente, tanto da assumere caratteristiche pandemiche. I motivi delle periodiche ricorrenze della scabbia non sono ancora stati compresi, anche se sono noti alcuni fattori che ne favoriscono la diffusione, spesso in modo indipendente fra loro. Nei Paesi occidentali, questi fattori sono costituiti dallo scarso livello igienico, dalla promiscuità, dai viaggi internazionali e infine dalla permanenza presso strutture socioassistenziali . L'infestazione è possibile in ogni periodo dell'anno, anche se risulta più frequente in inverno che in estate, per la tendenza al sovraffollamento in luoghi chiusi.
Pertanto il medico dovrebbe informare il paziente sui potenziali rischi della terapia e sulle principali avvertenze da utilizzare al fine di limitare l'incidenza degli effetti collaterali e massimizzare al contempo l'efficacia della terapia stessa. Più precisamente il paziente dovrebbe evitare il contatto del farmaco con occhi e mucose, evitare di estendere l'applicazione su ampie regioni, evitare di prolungare la terapia oltre il necessario, consultare il proprio medico in seguito alla comparsa di effetti collaterali e conservare il farmaco fuori dalla portata dei bambini. Sulla base dei dati di efficacia e tollerabilità sinora disponibili, in linea generale la permetrina in crema al 5% rappresenta il farmaco di prima scelta nel trattamento della scabbia. La crema va applicata su tutto il corpo , prestando particolare attenzione agli spazi interdigitali delle mani e dei piedi. E' necessario riapplicare il farmaco sulle aree, come le mani o i genitali, che vengono lavate durante il periodo di applicazione. Tutti i componenti del nucleo familiare, nonché le persone che hanno avuto rapporti sessuali col soggetto infestato devono essere trattati contemporaneamente dato che un singolo individuo infestato può reinfestare le persone con cui viene a stretto contatto.
In uno studio non randomizzato, effettuato su 194 pazienti, non si sono registrati fallimenti terapeutici col benzile benzoato (al 10% o al 20% applicato per 3 notti consecutive) o con la permetrina (al 2,5% o al 5%), rispetto ai 5 fallimenti col lindano. Il benzile benzoato irrita la pelle e causa una fastidiosa sensazione di bruciore che può influenzare negativamente la compliance; sono state segnalate anche dermatiti allergiche da contatto. FUCICORT ® al pari degli altri farmaci corticosteroidei per uso topico risponde alle stesse precauzioni ed alle stesse avvertenze all'uso.
A tutti i pazienti e ai soggetti che hanno avuto stretti contatti con loro devono essere rilasciate precise istruzioni scritte sulle modalità di trattamento. Sulla base delle attuali, limitate, informazioni, la crema di permetrina al 5% rappresenta il farmaco di prima scelta. Per aumentare le possibilità di guarigione, è consigliabileuna seconda applicazione a distanza di una settimanadalla prima. Tutti i pazienti, i loro conviventi e il personale di assistenza devono ricevere dettagliate istruzioni scritte in aggiunta alle raccomandazioni verbali sul corretto impiego del prodotto. Ai pazienti va detto di evitare un bagno caldo prima di applicare la crema dal momento che questo potrebbe favorire l'assorbimento della permetrina e il suo passaggio nel circolo sistemico, rimuovendola dalla sede di azione cutanea. Le unghie devono essere tagliate corte, eliminando ogni frammento prima di applicare la crema su queste aree.
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